Empagliflozin bei diabetischer Niereninsuffizienz

Wenn es um die Behandlung einer diabetischen Nierenerkrankung und die Verringerung des Risikos von Nierenversagen (die eine Dialyse oder eine Nierentransplantation erfordert) geht, hören wir nicht jeden Tag von Medikamenten, die Begriffe wie "Heiliger Gral", "Spielwechsler", "Major" rechtfertigen Durchbruch" und so weiter. Nun, wir könnten wirklich an einem dieser seltenen Momente in der Medizin sein, in denen ein Medikament Ergebnisse gezeigt hat, die vielversprechend genug sind, um diese Etiketten zu rechtfertigen.

Der Grund für die Begeisterung: ein Medikament zur Kontrolle von Diabetes namens Jardiance (Empagliflozin). Um die potenzielle Rolle von Empagliflozin bei der Vorbeugung von Nierenversagen zu verstehen, ist es wichtig, einige Hintergrundinformationen zu kennen.

Warum Diabetes die Nieren so schädigt

Diabetes mellitus ist zweifellos der Hauptgrund für Nierenerkrankungen und Nierenversagen in den meisten Industrieländern. Seine Prävalenz nimmt weiter zu, während seine Auswirkungen weiterhin einen Albtraum für die öffentliche Gesundheit darstellen. Es ist eine stille Krankheit, die man allzu leicht ignorieren kann, bis ein Patient beginnt, Komplikationen zu entwickeln.

Die Nieren sind nicht die einzigen Organe, die von dieser Krankheit zerstört werden. Da Diabetes die Blutgefäße schädigt, ist technisch gesehen jedes Organ Freiwild. Abhängig von der Größe der betroffenen Blutgefäße wird die durch Diabetes induzierte Blutgefäßerkrankung traditionell in mikrovaskuläre (z. B. diabetische Retinopathie der Augen, Nierenerkrankungen usw.) und makrovaskuläre Komplikationen (z Herzinfarktrisiko, zerebrovaskuläre Erkrankungen der Blutgefäße des Gehirns, die das Schlaganfallrisiko erhöhen usw.).

Angesichts des oben Gesagten ist es verständlich, dass die Welt jedes Mal, wenn ein Durchbruch im Bereich des Diabetes-Managements erzielt wird, aufmerksam ist. Ärzte und Patienten warten mit angehaltenem Atem auf gute Nachrichten. Wird das neue Medikament das Sterberisiko durch Diabetes senken? Wie wäre es mit Herzinfarkten oder Schlaganfällen? Oder wird es möglicherweise das Risiko eines diabetischen Nierenversagens verringern?

Oder wird es, wie es so oft der Fall ist, eine frustrierende Situation sein, in der eine verbesserte Diabeteskontrolle nicht zu besseren klinischen Ergebnissen für die Patienten führt? Tatsächlich gab es Studien, die ein höheres Sterbe- oder Erkrankungsrisiko bei bestimmten Diabetes-Medikamenten belegen. Aufgrund dieser scheinbaren Dichotomie verlangt die FDA jetzt von allen Herstellern von oralen Diabetikern, nachzuweisen, dass ihre neuen Medikamente das Risiko von Herz- und Gefäßerkrankungen nicht verschlimmern.

Könnten Medikamente Diabetes und damit verbundene Nierenerkrankungen verbessern?

In den letzten zehn Jahren wurden einige völlig neue Kategorien von Medikamenten zur Kontrolle von Diabetes zugelassen. Ein paar Beispiele:

• GLP-1-Agonisten erhöhen die Insulinfreisetzung durch die Bauchspeicheldrüse.

• DPP-4-Inhibitoren verlängern die Wirkung von GLP-1 und führen daher indirekt zu derselben Wirkung wie oben.

• SGLT-2-Hemmer verhindern die Resorption von Glukose (Zucker) in der Niere. Diese Medikamente stehen im Mittelpunkt der Diskussion in diesem Artikel.

Wie wirken sich SGLT-2-Hemmer auf die Nieren aus?

SGLT steht für Natrium-Glukose-Cotransporter. Einfach ausgedrückt ist es ein Protein, das am Transport von zwei Arten von Substanzen innerhalb der Niere beteiligt ist, vom Urin ins Blut. Eine davon ist Natrium und die andere Glukose, die im Wesentlichen den Transport von Natrium "huckepack" trägt. Die Zahl "2" bezieht sich auf die spezifische Art von Protein, die im Drainagesystem der Nieren gefunden wird, einem Teil, der als "proximaler Tubulus" bezeichnet wird. (Es gibt auch einen SGLT-1, der aber nur für einen kleinen Teil dieses Transports verantwortlich ist).

Dieser Hintergrund in der Molekularbiologie ist hilfreich, um zu verstehen, warum das Universum der Endokrinologie und Nephrologie über diese neuen SGLT-2-Hemmer verrückt wird.

Jetzt, da wir die Rolle von SGLT-2 kennen, ist es vielleicht etwas einfacher zu verstehen, was passieren würde, wenn Sie die Wirkung dieses Proteins "blockieren" würden. Die Niere wäre nicht mehr in der Lage, die bereits in den Urin gefilterte Glukose aufzunehmen (was sie normalerweise tut), also pinkelt sie diesen Zucker / die Glukose im Wesentlichen bis in die Toilette. Das bedeutet, dass weniger Glukose in Ihrem Blut zurückgehalten wird, und möglicherweise eine bessere Diabeteskontrolle.

Empagliflozin ist ein von der FDA zugelassener SGLT-2-Hemmer zur Behandlung von Typ-2-Diabetes. Während einige der neueren Diabetes-Medikamente von einem geschickten Marketing begleitet wurden, das ihre Vorteile anpreist, konnten viele Studien bei diesen neuen Medikamenten im Vergleich zu herkömmlichen Medikamenten kein geringeres Risiko für harte klinische Ergebnisse (wie eine Verbesserung des Herzinfarkt- oder Schlaganfallrisikos) zeigen zur Diabeteskontrolle. Aber wenn ein neues Medikament tatsächlich vielversprechend ist, Herzinfarkte, Schlaganfälle oder Nierenversagen zu reduzieren, wird es zur Abwechslung sicherlich im Mittelpunkt der Aufmerksamkeit stehen.

Traditionelle Behandlung der diabetischen Nierenerkrankung

Leider haben wir in den letzten zwei Jahrzehnten keine großen Fortschritte bei der Verbesserung der Behandlung von Patienten mit diabetischer Nierenerkrankung gemacht. Der derzeitige Behandlungsstandard beruht im Wesentlichen auf generischen Interventionen wie der Kontrolle des Blutdrucks oder der Verringerung des Proteinverlusts im Urin (mit Medikamenten, die als ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptor-Blocker bezeichnet werden). Wir könnten diese Interventionen mit anderen Zielen verbinden, wie beispielsweise der Erhöhung des Alkalispiegels im Blut, einer guten Diabeteskontrolle und der Senkung des Harnsäurespiegels. In vielen Fällen reichen diese Interventionen jedoch möglicherweise nicht aus, um die Wahrscheinlichkeit einer Nierenerkrankung bei einem Patienten zu verbessern

Könnte Empagliflozin das Wundermittel für diabetische Nephropathie sein?

Es gibt Gründe zu der Annahme, dass Empagliflozin die frustrierende „therapeutische Trägheit“ der letzten 20 Jahre brechen könnte. Empagliflozin trat erstmals Ende 2015 in der Diabetes-Management-Szene auf, als die Ergebnisse der sogenannten EMPA-REG-Studie zeigten, dass es eine signifikante Wirkung auf die Reduzierung von kardiovaskulären Todesfällen, nicht tödlichen Herzinfarkten und Schlaganfällen hatte. Die Ergebnisse wurden später im New England Journal of Medicine veröffentlicht.

Die Studie selbst war eine riesige Studie mit über 7.000 Diabetikern in 42 Ländern an mehreren Zentren. Es ist wichtig zu beachten, dass über 80 Prozent der Teilnehmer bereits eine Standardbehandlung für diabetische Nierenerkrankung erhielten (wobei mehr als 80 Prozent ACE-Hemmer oder Angiotensin-Rezeptor-Blocker erhielten). Fast alle Patienten hatten ein hohes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Der Umfang der Studie war einer der Faktoren, die ihren Schlussfolgerungen Glaubwürdigkeit verliehen.

Angesichts dieser ermutigenden Ergebnisse wurde eine weitere Analyse der Auswirkungen von Empagliflozin auf die Geschwindigkeit der Entwicklung und Verschlechterung einer Nierenerkrankung durchgeführt. Dies führte zu einem zweiten Artikel, der im Juni 2016 veröffentlicht wurde und sich darauf konzentrierte, was das Medikament mit den Nieren macht. Konkret betrachtete die Analyse eine Verschlechterung der Nierenfunktion (bei Patienten, die das Medikament einnehmen oder nicht). Dazu wurde die Verschlechterung des Kreatininspiegels oder des Proteinverlusts im Urin gemessen. Die endgültigen Ergebnisse zeigen, dass Patienten mit diabetischer Nierenerkrankung, die ein hohes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen haben und Empagliflozin einnehmen (zur "Standardbehandlung"), möglicherweise einen deutlich langsameren Rückgang der Nierenfunktion feststellen als diejenigen, die dies nicht tun. Patienten, die dieses Medikament einnahmen, hatten auch eine bessere Blutzuckerkontrolle sowie einen niedrigeren Blutdruck, Taillenumfang, Gewicht und Harnsäurespiegel.

Nebenwirkungen und unbeantwortete Fragen

Jedes Mal, wenn ein Medikament als bahnbrechend bezeichnet wird, ist es normalerweise eine gute Idee, einen Schritt zurückzutreten und es mit einer gesunden Dosis wissenschaftlicher Skepsis zu betrachten, und es bleiben Fragen zur Wirksamkeit von Empagliflozin. Hier einige Fragen, die derzeit noch zuverlässig beantwortet werden müssen:

• Gibt es etwas wirklich Einzigartiges an Empagliflozin? Würden wir die gleichen Vorteile von anderen Medikamenten sehen, die zur gleichen Medikamentenklasse gehören (z. B. Canagliflozin, Dapagliflozin)?

• Sind die angeblichen Vorteile tatsächlich auf den niedrigeren Blutdruck oder das niedrigere Gewicht zurückzuführen, die bei Patienten beobachtet wurden, die Empagliflozin einnahmen?

• Könnte eine bessere Blutzuckerkontrolle die Überlegenheit von Empagliflozin erklären?

Die oben genannten Probleme lassen das Gespenst von Überversprechen und Hype aufkommen. Was wäre, wenn wir mit bestehenden Medikamenten und Lebensstilanpassungen (denken Sie an Metformin + Lisinopril + Diät/Sport) auf eine bessere Blutzucker-/Blutdruckkontrolle zielen könnten? Würde uns das das gleiche Preis-Leistungs-Verhältnis bringen, vielleicht zu einem viel geringeren Preis? Diese und weitere Fragen werden in den nächsten Jahren Gegenstand der Forschung sein.

Denken Sie schließlich an die Nebenwirkungen von Empagliflozin, die in der Studie berichtet wurden. Einige davon waren:

• Genitalinfektionen

• Urosepsis

• Während die Empagliflozin-Studie dies nicht berichtete, warnte die FDA kürzlich vor dem Risiko von Nierenschäden durch die Verwendung ihrer "Cousins" (Canagliflozin, Dapagliflozin).

Die Take-Home-Botschaft

• Die Ergebnisse dieser beiden Studien zu den Auswirkungen von Empagliflozin auf das Risiko von Herz-, Gefäß- und Nierenerkrankungen sind zweifellos beeindruckend, müssen aber wahrscheinlich in Zukunft überprüft werden.

• Die Studien deuten darauf hin, dass Empagliflozin das Risiko von Herzinfarkten, Schlaganfällen und Todesfällen senken kann, wenn es bei Patienten mit Typ-2-Diabetes, die ein hohes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen haben, zur Standarddiabetesbehandlung hinzugefügt wird.

• Empagliflozin kann möglicherweise den oft unvermeidlichen Rückgang der Nierenfunktion verlangsamen, der bei Hochrisiko-Diabetikern beobachtet wird. Wir wissen immer noch nicht genau, ob dies auf eine über die glykämische (Blutzucker-) Kontrolle hinausgehende protektive Wirkung auf die Niere zurückzuführen ist.

• Wenn die Ergebnisse in weiteren Studien bewiesen werden, könnten wir vielleicht zum ersten Mal in der Lage sein, generische Interventionen zu überwinden, die derzeit zur Behandlung von diabetischen Nierenerkrankungen (wie Blutdruck und Zuckerkontrolle) verwendet werden. Dies könnte den Patienten tatsächlich etwas bieten, das die Wahrscheinlichkeit einer Dialysebehandlung realistisch verringern kann.